序号 | 材料名称 | 要求 |
单位资料 | ||
1 | 《医疗机构执业许可证》副本有内容页 | |
2 | 《放射诊疗许可证》副本有内容页 | 新设立机构不需要提供 |
3 | 放射防护管理制度 |
若未编制完成,可由我方提供模板,根据实际情 况修改 |
防护资料 | ||
4 | 建设单位所在建筑物平面布局图 | 需标明建设单位所在位置,并标注方向 |
5 | 建设单位所在楼层平面图 | 需标明机房所在位置,并标注方向 |
6 | 建设单位总平面布置图 | 仅单位有多个诊疗场所时提供 |
7 | 机房平面图 | 需标明长、宽及周围毗邻场所名称,并标注方向 |
8 | 机房毗邻楼上、楼下平面图 | 需标明机房上、下对应场所所在位置 |
9 | 防护设计方案 | 由我方提供模板,根据实际情况填写 |
人员资料 | ||
10 | 本项目人员个人剂量证明文件 |
提供最近四次季度监测报告,新办单位提供委托 监测证明 |
11 | 本项目人员放射防护知识培训证明文件 | 提供最近一次培训证明(2 年内) |
12 | 本项目人员放射职业健康检查报告 | 提供最近一次检查报告(2 年内) |
13 | 本项目人员《医师执业证》《医师资格证》 | 口腔专业、医学影像和放射治疗专业 |
14 |
本项目人员《放射工作人员证》有内容页或 可从事放射工作的证明文件 |
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15 | 本项目法人、联系人的姓名和联系电话 | |
设备资料 | ||
16 |
设备的国家医疗器械注册证、国家医疗器械 注册登记表 |
可请设备供货方协助提供 |
17 |
设备购买合同中乙方(供货方)的《辐射安 全许可证》副本有内容页 |
可请设备供货方协助提供 |
备注 :以上材料请提供清晰、完整的盖章复印件,为加快报告编制速度,请建设单位单位先将上述材料的扫描件或照片(可先不加盖公章)发辐射防护工程项目负责人审核,确认后再提供盖章(首页+骑缝)的纸质版(请勿装订)。 |
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